讀三分鐘搞懂:1)為何健保不能倒?2)為何健保應該倒?有感 ( 二 )

談到健保改革中關於各國每年每人平均醫療支出比較的部份,其實以購買力平價( Purchasing Power Parity )計算的立意相當好,給出排除匯率因素的比較,即使如此, PPP 並不能代表「美國健保成本是台灣的三倍」是客觀成立的。

「移民到美國後」的成本衡量,應該要考慮到同一個人在美國的薪資與台灣的薪資是不同的。

為何健保不能倒-2

PPP 的另一個盲點在於,各國國內的市場供需條件大不相同,而價格來自市場供需的調節,其中還應將國民用藥習慣與醫療文化一併考慮進去,健保局醫管處(現為醫管組)副理沈茂庭( 2002 )受訪指出,台灣每人平均用藥 4.6 顆,而先進國家平均只有 1 顆多,試問國內與國外對醫療的需求會相同嗎?答案很明顯。

關於平均醫療支出,我們應該加入上述事實後再進行比較,結果才具有真實性。

題外話,各國債券問題延燒不止,其實也會對醫療真實成本產生干擾。

這是因為醫療成本不一定都以帳面金額「兌現」,拿美國當例子,只要美國持續陷入歲收赤字( Deficit )當中,入不敷出的結果就是赤字項目下的金額只會以「債」的形式遺留,僅支付利息,延緩償還,長期來看,債仍然是「稅」,但最終會不會「完整」兌現,則是經濟與財政問題。

第三,預算黑洞的確是個不名譽的誤解說法。但…,藥價問題仍然是個「黑洞」。

規模經濟與差別取價的觀念對許多人來說並不陌生,並非理論有問題。即使在民間組織進行採購買賣,「佣金」、「回扣」等行為也是常見的弊病,而這裡卻忽略了。

這種現象對於非營利目的下彈性僵化的組織幾乎是無法避免的宿命,譬如政府、軍隊,甚至學校與醫院(雖然已經越趨營利)無一倖免。

相關的弊案監察院很多,新聞也很多,沒爆出來的…,恐怕更是難以想像。

這些案例中經常可見名目價格與真實價格的明顯落差,有心人士往往藉折扣之名行圖利之實…,這是現實!無須掩飾或渲染。多數醫師或從事專業工作的人士一定經常感到很無奈吧!因為輿論總是以偏概全,忽略多數人平時的努力。

其實不論我們如何看待這個問題,都不可能釐清眼前的人是不是豺狼虎豹,不妨給自己與對方多一點信心,我們肯定是擁有更多優秀的良心醫師,才能用這麼低的醫療支出救活這麼多的人,不是嗎?

補充一點,作者的引述資料提到國內醫院負擔的虧損累積近 1700 多億,這些虧損對小醫院而言相當吃力,但部份營利性強的醫院,例如長庚醫院還是能達到 7% 的利潤(一半來自投資收入)。

扣除業外收入, 3.5% 並不是很高的數字,即使對於非營利事業而言也不過分。但是在國內平均醫院獲利僅 1.8% 的惡劣條件下,大醫院是如何獲利的?除了領取高額補助以外,營利是否來自壓縮醫護人員工作條件、不恰當的業外或佣金收入?甚至藥廠提供的佣金多寡是否將決定了醫師用藥或簽約的依據?

這些問題在「藥價是否應該統一」之外同樣值得關注。

這些問題假如不正視,即使某天醫療資源得到挹注,醫護人員的工作條件還是不會有任何改善,黑洞也仍然是黑洞,那麼是不是能夠推行官員口中學者專家討論十年的理想,對於改善醫療環境又有什麼幫助呢?

最後,「我國與各先進國家藥價之比較」當中,歐美甚至日韓的藥價都比台灣來得更貴,但台灣有多少藥品是自行研製的?

多數依賴進口的藥品,在國內的價格竟然比原產地還高…,經濟學第三級差別取價( Price Discrimination-Third Degree )告訴我們這反映了藥廠的邊際生產成本有多低,以及藥廠在台灣多麼無利可圖的事實。

健保局降低藥價的努力值得歡呼,不過俗話說有一好沒兩好, Ekelund & Persson ( 2003 )研究瑞典的新藥上市情況指出,新藥品的上市價格與療效呈現顯著的正相關。越是有效的,往往剛上市之時也特別貴。

一份來自中華民國開發性製藥研究協會( IRPMA )的調查則顯示,新藥在台灣的平均價格約為外國的 57% , 2010-2014 預計在台上市新藥中佔比最高的是癌症的 22% ,其次是口服糖尿病藥的 7% 、婦科用藥的 6% 與高血壓的 4% 。

國際大藥廠的平均獲利率多數落在 10 – 20% 之間,為了獲取產業水準的利潤,對藥廠而言台灣 2000 萬人的市場顯得非常沒有吸引力,新產品乾脆不在台灣上市或者延後至價格跌落再來台,而這對於病患而言到底是賺到了,還是吃虧了呢?

還是經濟學那句老話。

天下…,沒有白吃的午餐。

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Wendell.Huang

科技公司嫌棄太活潑,消費品牌挑剔太沉悶…, 經常必須解釋自己在學什麼, 不小心就摔破對方眼鏡的業餘書呆子。

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