健保

談到健保改革中關於各國每年每人平均醫療支出比較的部份，其實以購買力平價( Purchasing Power Parity )計算的立意相當好，給出排除匯率因素的比較，即使如此， PPP 並不能代表「美國健保成本是台灣的三倍」是客觀成立的。 「移民到美國後」的成本衡量，應該要考慮到同一個人在美國的薪資與台灣的薪資是不同的。 PPP 的另一個盲點在於，各國國內的市場供需條件大不相同，而價格來自市場供需的調節，其中還應將國民用藥習慣與醫療文化一併考慮進去，健保局醫管處(現為醫管組)副理沈茂庭( 2002 )受訪指出，台灣每人平均用藥 4.6 顆，而先進國家平均只有 1 顆多，試問國內與國外對醫療的需求會相同嗎？答案很明顯。 關於平均醫療支出，我們應該加入上述事實後再進行比較，結果才具有真實性。 題外話，各國債券問題延燒不止，其實也會對醫療真實成本產生干擾。 這是因為醫療成本不一定都以帳面金額「兌現」，拿美國當例子，只要美國持續陷入歲收赤字( Deficit )當中，入不敷出的結果就是赤字項目下的金額只會以「債」的形式遺留，僅支付利息，延緩償還，長期來看，債仍然是「稅」，但最終會不會「完整」兌現，則是經濟與財政問題。 第三，預算黑洞的確是個不名譽的誤解說法。但…，藥價問題仍然是個「黑洞」。 規模經濟與差別取價的觀念對許多人來說並不陌生，並非理論有問題。即使在民間組織進行採購買賣，「佣金」、「回扣」等行為也是常見的弊病，而這裡卻忽略了。 這種現象對於非營利目的下彈性僵化的組織幾乎是無法避免的宿命，譬如政府、軍隊，甚至學校與醫院(雖然已經越趨營利)無一倖免。 相關的弊案監察院很多，新聞也很多，沒爆出來的…，恐怕更是難以想像。 這些案例中經常可見名目價格與真實價格的明顯落差，有心人士往往藉折扣之名行圖利之實…，這是現實！無須掩飾或渲染。多數醫師或從事專業工作的人士一定經常感到很無奈吧！因為輿論總是以偏概全，忽略多數人平時的努力。 其實不論我們如何看待這個問題，都不可能釐清眼前的人是不是豺狼虎豹，不妨給自己與對方多一點信心，我們肯定是擁有更多優秀的良心醫師，才能用這麼低的醫療支出救活這麼多的人，不是嗎？ 補充一點，作者的引述資料提到國內醫院負擔的虧損累積近 1700 多億，這些虧損對小醫院而言相當吃力，但部份營利性強的醫院，例如長庚醫院還是能達到 7% 的利潤(一半來自投資收入)。 扣除業外收入， 3.5% 並不是很高的數字，即使對於非營利事業而言也不過分。但是在國內平均醫院獲利僅 1.8% 的惡劣條件下，大醫院是如何獲利的？除了領取高額補助以外，營利是否來自壓縮醫護人員工作條件、不恰當的業外或佣金收入？甚至藥廠提供的佣金多寡是否將決定了醫師用藥或簽約的依據？ 這些問題在「藥價是否應該統一」之外同樣值得關注。 這些問題假如不正視，即使某天醫療資源得到挹注，醫護人員的工作條件還是不會有任何改善，黑洞也仍然是黑洞，那麼是不是能夠推行官員口中學者專家討論十年的理想，對於改善醫療環境又有什麼幫助呢？ 最後，「我國與各先進國家藥價之比較」當中，歐美甚至日韓的藥價都比台灣來得更貴，但台灣有多少藥品是自行研製的？ 多數依賴進口的藥品，在國內的價格竟然比原產地還高…，經濟學第三級差別取價( Price Discrimination-Third Degree )告訴我們這反映了藥廠的邊際生產成本有多低，以及藥廠在台灣多麼無利可圖的事實。 健保局降低藥價的努力值得歡呼，不過俗話說有一好沒兩好， Ekelund & Persson (… Continue Reading →

精神戰力週的空檔高材生小兵A才跟我分享健保的資訊，回到家動態馬上看到好幾個人分享這篇三分鐘搞懂：1）為何健保不能倒？2）為何健保應該倒？ 於是把它看了一遍，老人家深深受到感動，如果到處都有優秀的熱血青年製作有深度的懶人包，我想這社會一定會變得更美好…！ 那麼老人家也來分享幾個觀點： 首先我覺得台灣其實沒有健保倒與不倒的問題，因為很難放手。 這就像大型國營事業一旦建立，退場機制幾乎只剩民營化、被收購而非倒閉是一樣的道理，健保一旦收手，目前所有的醫療給付、評價以及醫病體系立時崩潰，取代的成本太高，因此少有人提及的轉讓反而比較可行…，但這就好比把中央銀行賣給民間企業，可能嗎？ 為了維持健保運作，在法源基礎未變的情況下調漲保費勢在必行，否則將無以為繼，因此在媒體上爭議調漲與否無疑只是做秀，有問題的只是「費率」，誰應該繳多少錢，以什麼為衡量基礎？ 倘若以「使用者付費」為基礎，確實是會失去社會保險的原意，畢竟「全民健保」本身就是建立在風險分攤的觀念上，若不依據此原則，必然走上雙軌制( Two-Tiered System )的道路，如同美國的例子。 但是保險費率問題也不是一定非 1 即 0 ，要達到社會保險的意義，就不可能完全依使用者收費，然而一視同仁只會使道德風險( Moral Hazard )急劇升高。 二代健保採用的費率計算，是以「經常性薪資」與「泛業務收入」的有無與級距高低來徵收，這是一種「所得再分配」的思維，但是對於多數人而言，「個案基礎的部份分擔」或許更加公平。 由此而生的觀點是，與個人努力攸關的醫療負擔應該被權重計價。 如果是由個人行為導致的醫療負擔，則給予價格懲罰，使其負擔較高的費用以遏止多餘的醫療成本(酗酒、濫用藥物等)。 反之，針對每個人無法以個人努力避免的病痛事故，才以社會保險的原則將醫療成本歸屬於共同風險承擔。菸可以有菸品捐，健保何嘗不能有類似的措施？ 二代健保最初希望推動的「家戶總所得」制度，前健保局總經理朱澤民批評其「所得再分配」效果過於強烈，畢竟「有錢不是罪惡」，但每個人還是有該負擔的責任，目前定案的「補充保費制度」，修正了以往高業務收入、高利息收入的族群(如藝人、股票族)保費奇低的現象，這是一個好的改變。 先不論補充保費制度的行政成本究竟如何，其與家戶總所得制度原則還是相同的，兩者都無法引導「非正常醫療成本」的降低。 努力開源，也得多方節流。楊志良說：「健保好，健保不能倒」，我暫且同意，但是健保要永續發展，做法還得更聰明一些才行。 順道一提，為何「強烈的」所得再分配不能產生好的社會福利政策？ 以收入高者補貼收入低者的方式來實現社會分配公平，是基於任何事業的升值與個人的成就都有賴於政府的各種建設與政策作為，諸如教育、交通建設、產業條例等等。而國家的收入來自於全體國民在各個崗位共同的付出，因此將部份利益分給其他人是合理而能讓人接受的。 但是過度強調「結果分配」的社會政策，提供了強大的「不努力」誘因，最著名的經濟學例子就是失業補助。 健保也是如此，中短期抑制貧富差距的強力手段在長期往往損害了整體的發展力道。 自由經濟當中，個人追求成就的努力正是推動成長的泉源，凡事只講求齊頭式的公平，只會扼殺創新突破，讓未來社會總和利益逐漸減少，最後徒增痛苦感而已。 在仇富反階級心態越來越盲目不理性化的台灣，這難道不值得反省嗎？ 精選文章，繼續閱讀： ＊ 讀三分鐘搞懂：1）為何健保不能倒？2）為何健保應該倒？有感 ( 二 ) ＊ 證所稅的一頁矛盾 ＊ 產業百百種，哪個最熱門？哪個薪水高？最新就業分析帶你一探究竟 (一) ＊ 產業百百種，哪個最熱門？哪個薪水高？最新就業分析帶你一探究竟 (二) ＊ 大選的經濟學趣味 ＊ 康德與服務生